近期，由北京健康促进会主办的“CKM早期行动”项目走进南昌大学第二附属医院，该院内分泌科刘建萍教授基于CKM相关共识、典型案例以及全院血糖与代谢病管理系统的实践，强调了在无症状期阻断CKM进展的重要性。
一、共识为引，CKM早期管理仍在路上
刘建萍教授：
2023年AHA正式提出心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念后，国内迅速跟进，陆续推出多部专家共识，《心血管-肾脏-代谢综合征患者的综合管理中国专家共识》发布，该共识构建了国内首套完整的CKM本土化体系[1]；《心血管-肾脏-代谢综合征联合用药与个体化选择治疗专家共识》创新性地提出了基于CKM分期、估算的肾小球滤过率（eGFR）和尿微量白蛋白与肌酐比值（UACR）的“三步决策法”，并设计了“1-2-3周快速启动”标准化用药流程，以推动早期联合治疗[2]；《心血管-肾脏-代谢综合征评估、诊断、治疗专家共识》，首次构建“代谢-心血管-肾脏-肝脏”四轴交互的CKM综合征中国定义与0~4期分期诊断标准，提出了以代谢干预为先导、以多靶器官保护为核心的一体化策略[3]。共识的核心价值在于打破学科壁垒，将分散的心血管、肾脏、代谢诊疗语言整合为统一管理框架，推动全面评估血糖、血压、血脂、UACR、eGFR及靶器官指标，更早启用多靶点获益药物，实现心肾代谢协同获益。但共识的落地仍面临早期识别与干预的现实瓶颈。
CKM 1-2期患者临床表现多不显著，往往仅表现为肥胖、血压或血糖轻度异常、微量肾损伤等，患者缺乏对潜在疾病风险的认知，如不加以干预，病理过程将持续进展，可隐匿演进至3-4期，最终导致心、肾等靶器官的临床显性损伤。因此，CKM早期行动不能仅停留在理念倡导，而要解决“看不见、管不住、接不上”的问题：识别高危人群、将风险信息转化为干预建议，并使多学科管理贯穿患者全程。
二、病例为鉴，CKM早期干预以心肾保护为核心
请您分享一例临床上常见的CKM案例，包括患者基线代谢指标、主要诊断、并发症等。
刘建萍教授：
表1. 患者相关检查指标结果
结合患者糖尿病、高脂血症、蛋白尿、超重等特征，诊断其正处于CKM 2期，是CKM早期干预的黄金窗口期，干预应以心肾保护为核心。
刘建萍教授：
在二甲双胍联合钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）基础上早期启用司美格鲁肽与非奈利酮。随访时，患者平均葡萄糖为7.0 mmol/L；UACR降至151.94 mg/g，尿微量白蛋白降至209.64 mg/L，甘油三酯降至2.31 mmol/L。
司美格鲁肽在此并非简单的“加一种降糖药”，而是“一箭多雕”——既能强效降糖，又能改善多种代谢危险因素，实现肾脏和心血管的长期保护。司美格鲁肽具备葡萄糖依赖性促胰岛素分泌的特性，可平缓削峰、平稳控糖，显著降低日内及日间血糖变异性，且低血糖风险更低，从而实现更稳定的血糖管理，减少血糖波动[4]。此外，它能够改善肾小球高压、高滤过状态，减少尿白蛋白排泄，延缓白蛋白尿进展；还可通过直接的肾脏保护通路降低升高的UACR，改善泡沫尿[5]。
刘建萍教授：
如前所述，司美格鲁肽具有强效降糖、改善多种代谢风险因素、降低心血管事件和改善肾脏结局等多重获益[6-9]，其适用人群覆盖CKM全病程患者。基于这些坚实证据，建议T2DM患者在确诊时就系统评估代谢及心肾风险因素。对于合并超重/肥胖、高血压、高血脂、蛋白尿，或其他CKD或CVD风险因素的T2DM患者，在生活方式干预的基础上，可考虑尽早启用司美格鲁肽治疗，以改善多重代谢风险因素，阻止或延缓CKM疾病进展。
对于CKM患者，越早应用司美格鲁肽，长期靶器官保护的成本效益比越高，患者远期获益越大！幸而，今年7月，《国家基本药物目录（2026年版）》公布，司美格鲁肽注射液被正式纳入新版国家基本药物目录[10]，这为推动基层CKM的早期规范化管理提供了有力支撑。
三、内分泌科为纽带，CKM早期管理如何全院联动
刘建萍教授：
全院血糖及代谢病管理系统的建立，是医院医务部、信息处、内分泌科、护理部等多部门协同的结果，包括数据源头采集、平台统一归集、大数据风险筛查及虚拟病区多学科共管四大环节。我们并不是把每一位高血糖患者简单归入内分泌科，而是借助跨科室、跨院区的数据联通，尽早发现隐匿的心肾代谢风险。
图1.全院血糖及代谢病管理系统
随着双院区HIS系统、监测设备及相关数据接口的逐步打通，血糖、心肾功能、骨代谢等多维代谢信息得以汇聚至代谢病大数据中心。同时，系统可自动识别心内科、神经内科、外科、重症医学科等非内分泌科室中的高血糖住院患者，并将其纳入“虚拟病区”。内分泌科对纳入虚拟病区的CKM患者进行综合评估，必要时联合心内科、肾内科等制定兼顾改善代谢与靶器官保护的联合方案；出院后依托系统持续随访，形成“筛查-评估-干预-随访”的全域管理。
刘建萍教授：
CKM早期管理的筛查流程和分级标准需统一，具体包括：明确CKM筛查判定指标、设定风险分级预警阈值、规范代谢数据采集标准、确定高危患者转诊指征。同时，逐步打通基层简易血糖采集与检验数据接口，推动筛查预警模型的复用。日常随访频次、轻症患者的线下宣教形式以及简易监测设备选型等，可根据基层资源和服务能力灵活安排。
更为重要的是，构建“知-信-行”三级健康管理链条：通过社区义诊、年度体检科普和新媒体宣教，弥补群众认知短板，使其理解CKM早期干预的价值，进而主动参与筛查并坚持长期随访。将标准化路径与健康教育同步推进，让筛查的终点真正成为管理的起点。
CKM早期行动的核心，在于尽可能早地将分散的风险信号转化为连续的临床行动。从一位“糖化达标而风险未消”的患者，到覆盖双院区、多学科的代谢病管理系统，南昌大学第二附属医院的探索启示我们：真正的关口前移，始于在无症状期识别风险，也成于在风险被识别后，及时、协同且持续地采取行动。
专家简介
- 哈佛医学院博士后、医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师
- 专家门诊时间：周一、周三东湖院区全天，周二红角州院区全天，周四红角州特需上午
- 主攻糖尿病、肥胖及其并发症、甲状腺、骨质疏松症、垂体、肾上腺、痛风、多囊卵巢疾病等内分泌代谢病诊治
- 国家代谢性疾病临床医学研究中心省级分中心主任
- 江西省内分泌代谢病研究所所长
- 江西省百千万人才、江西省5511人才工程人选
- 解放军医学成果奖三等奖、江西省医学科技奖二等奖和江西省自然科学奖三等奖
- 国家自然科学基金3项、科技厅自然基金和重点课题10项
- 中华医学会糖尿病学分会委员
- 中华医学会糖尿病学分会胰岛再生学组副组长
- 江西省医学会糖尿病学分会主任委员
- 江西研究型医院学会糖尿病分会主任委员
- 江西省心血管代谢联盟共同主席
- 中国研究型医院学会糖尿病分会常委
- 中华糖尿病杂志编委
参考文献 ：
1.《中国心血管病研究》杂志编辑委员会,等. 中国心血管病研究，2025,23（3）:193-228.
2.中华医学会心血管病学分会心血管专病队列与注册研究学组,等. 暨南大学学报（自然科学与医学版）,2026,47(1): 1-20.
4.Omachi T, et al. Diabetes Ther. 2024; 15(1): 111-126.
5.Economos H, et al. World J Nephrol. 2025; 14(4): 109457.
6.Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5: 251-260.
7.Steven P Marso, et al. N Engl J Med. 2016; 375(4): 311-322.
8.Steven P Marso, et al. N Engl J Med. 2016; 375: 1834-1844.
9.Vlado Perkovic, et al. N Engl J Med. 2024, 391(18): 1757.
10.国家卫生健康委, 等. 关于印发国家基本药物目录管理办法的通知. 国卫药政发〔2026〕2号. 2026.https://www.nhc.gov.cn/yaozs/c100098/202607/0f4f2bdcfead449f8412453373522470.shtml
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